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保険組合からの「受診照会」について

2021年7月16日

こんにちは!

院長の植田です。

 

本日は

受診された患者様宅へ届く保険組合からの「受診照会」についてです。

このような用紙で送られれくる事が多くあります。

 

 

これはなぜ届くのか??と疑問に思った方

理由として、あくまでも柔道整復師(整骨院・接骨院)から保険組合に請求した施術内容が適正かどうかを確認・点検するものです。

患者様側(被扶養者)の受診に問題があるというものではありません。

簡単に言えば、整骨院側の請求に不正がないかどうかを調査する内容です。

 

内容を確認してみると、先月というよりは半年前やそれ以上前の請求・施術について問われている事が多くあります。

「そんなにも前のこと覚えてない」

「どのように書いたらいいかわからない」

 

そのような方がほとんどですので、ご安心下さい。

 


まず大切なのは、

「整骨院で保険が適応となる基準を患者様ご本人が理解しているか」

 

もちろんご来院するきっかけは体の痛みや不調があるからだと思います。

整体院やリラクゼーション院ではないので、単なるマッサージでは保険が適応とならない事はご存知だと思います。

 

「整骨院での保険適応」について

「整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象になります。

 なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。」

出典:厚生労働省HP

 

とあります。

①骨折(骨が折れる)

②脱臼(関節が外れる)

③捻挫(関節にかかる外力で関節を支えている筋肉、靭帯や関節包が損傷する事)

④挫傷(外力により、筋肉や腱に損傷が生じるもの

⑤打撲(体をぶつけ痛める)

上記のように原因が明確なゲガのみ

だということが、柔道整復師法や厚生労働省通知などで細かく定められています。

①〜⑤ の外傷(ケガ)というもので、「急性」のものとなるとおおよそ受傷1週間以内が適応範囲となります。

1週間以上の場合は、その期間内に受診ができなかった理由を記載すれば良いと言われております。

 

さて記入についてですが

ご自身が受診時の問診の際に伝えた①いつ、どこで痛めたのか ②その原因は何か ③私用中なのか(仕事中の負傷は労災扱いとなります)まずはこの3つが重要となります。

私たちもこの情報をもとに保険請求をしております。

この問診時に患者様とのお話の中で、保険適応範囲でなければその場で「保険は適応できない」とお伝えすることもございます。

問診時のことを思い出しながら、記入をしてください。

万が一、明確に覚えてない、分からない場合は当院へご連絡下さい。情報は保管していますので、その時の内容をお伝えします。

逆に覚えておらず、なんとなくで書いてしまうと不正請求とみなされ、請求ができず、全額負担になるケースもございますので、十分にご注意ください。

 

次に「施術内容」について記入する欄がございます。

電気・マッサージ・湿布・固定・はり・温めた・冷やした・その他(   )

の項目が書かれている事がほとんどです。

ご自身が受けたものに丸を付けてください。

当院では「はり」は扱っておりませんので、チェックはできませんのでご注意下さい。

 

患者様に施術をする際に、「この電気は〇〇の効果があります」などとご説明をしておりますので、覚えておいていただけると良いです。

 

次に「領収証」についてです

平成22年9月1日以降から領収証(保険分合計及び一部負担金並びに保険外の金額内訳が分かるもの)の無償交付が義務化されました。

当院ではお会計時に領収証をお渡しするようにしていますので、大切に保管しておいてください。

「毎回発行していたか」という質問があると思います。

もらった・もたってない もしくは はい・いいえ

という項目にマルを囲んでください。

中には患者様から「いらない」と言われる方もいらっしゃいます。ですが発行は義務ですので、お渡ししております。

領収書の保管はご自身が来院して、施術を受けたという事実になります。

また医療費控除にも使えます。

 

最後に「療養費支給申請書(通称:レセプト)」というものに自分でサインしたかどうか?という質問です。

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自分でサインした・自分で書いていない

このような項目があります。

自分で書いていないという方には「未就学児」「字が書けない理由がある方」は代筆が認められております。

 

長々と説明いたしましたが、上記のように対応をしていただけると問題はないかと思います。

 

受診時毎回送られてくる方もいますし、全く届かない方もいます。

届く事自体は問題があることではないので、正しく対応をしましょう。

 

転載:引用Google